Zatory powietrzne w diagnozowaniu śmierci gwałtownej

Zatory powietrzne w diagnozowaniu śmierci gwałtownej  W klasycznej medycynie sądowej obecność zatoru powietrznego w sercu oraz płucach uznawana jest za jeden z ważniejszych dowodów zażyciowego pochodzenia obrażeń ujawnionych podczas sekcji zwłok. Warto zauważyć też, że w przeciwieństwie np. do podbiegnięć krwawych, zatory powietrzne powstają poza obrębem uszkodzeń. Prawidłowość ta musi być brana pod uwagę zarówno przez kierującego sekcją prokuratora, jak i samego obducenta. Determinuje ona bowiem odpowiednią metodykę postępowania sekcyjnego, w tym zwłaszcza konieczność przeprowadzenia tzw. próby na zator powietrzny serca.

Znajomość podstaw anatomii ciała ludzkiego oraz działania układu krążenia krwi ułatwia zrozumienie mechanizmu powstawania zatorów powietrznych. W warunkach naturalnych krwiobieg stanowi układ zamknięty napędzany przez swoistą pompę ssąco-tłoczacą, jaka jest serce , a jedynym miejscem niezbędnej dla podtrzymania życia wymiany gazowej są pęcherzyki płucne. Dodajmy jeszcze, że bogata w tlen krew tętnicami pompowana jest do poszczególnych tkanek organizmu, a następnie powraca żyłami do serca i poprzez serce do płuc. Skuteczne dostarczanie krwi do dystalnych części ciała oraz odprowadzenie jej ponownie do serca i pompowanie do płuc możliwe jest oczywiście tylko wówczas, gdy zarówno tętnice jak i żyły są nieuszkodzone. Przerwanie ciągłości tętnicy powoduje bowiem gwałtowne wynaczynienie się krwi pod postacią krwotoku tętniczego, a przerwanie ciągłości żyły zassanie powietrza do wnętrza układu krwionośnego i jego przemieszczanie się wraz ze strumieniem krwi w kierunku prawej komory serca. W sercu i większych naczyniach krwionośnych dochodzi do wytworzenia się swoistego, bardziej lub mniej obfitego, pienistego balonika powietrznego. Balonik ten blokuje przepływ krwi do płuc, a w rezultacie utrudnia lub unicestwia zupełnie pracę całego układu. Sytuacja ta do złudzenia przypomina próbę uruchomienia pompy wodnej, której wcześniej nie zalano wodą, a tłoki podają same tylko powietrze.

Jakkolwiek zatory powietrzne serca są ważnym argumentem na rzecz zażyciowego powstania obrażeń ujawnionych na zwłokach, pośrednio pozwalają one na skuteczne wnioskowanie o przyczynie śmierci. Oczywiście dokładna znajomość tworzenia się zatorów powietrznych oraz ich diagnozowania potrzebna jest przede wszystkim obducentom sekcyjnym oraz innym ekspertom opiniującym o przyczynach i mechanizmie zgonów w przypadkach uzasadniających postawienie i zweryfikowanie takiej właśnie wersji przyczyny śmierci. Organ zarządzający przeprowadzenie sekcji zwłok, zwykle będzie to prokurator, powinien natomiast posiadać wiedzę pozwalającą na prawidłowe postawienie zadań sekcyjnych oraz kontrolę prawidłowości wydanej opinii.

W pierwszej kolejności będzie znajomość zdarzeń, których wystąpienie uzasadnia podejrzenie zgonu wskutek powstania zatoru. Do katalogu tych zdarzeń należy w pierwszej kolejności zaliczyć rany kłute oraz cięte w okolicy większych naczyń krwionośnych powodowane narzędziem ostrym lub kłutym. Chodzi o obrażenia zadane nożami, brzytwą, maczetą, bagnetem, skalpelem i każdym innym podobnie działającym przedmiotem. Rany tego rodzaju mogą być następstwem działania zbrodniczego, nieostrożności osoby drugiej lub samej ofiary, mogą też być wynikiem zamachu samobójczego. Okolicą szczególnie narażoną na ryzyko zatorowego mechanizmu śmierci jest zwłaszcza szyja.

Drugi obszar zagrożeń związany jest z szeroko rozumianą diagnostyką i terapią medyczną. Chodzi tu o takie zabiegi, jak: przetaczanie krwi, podawanie dożylne płynów, iniekcje czy punkcje. Sporym ryzykiem obarczone są też operacje chirurgiczne, zwłaszcza w sytuacjach pilnych, wymuszonych nagłością zdarzenia czy w przypadku wystąpienia nieprawidłowości anatomicznych osoby operowanej. Swoiste niebezpieczeństwo stwarzają też współcześnie coraz częściej stosowane w lecznictwie wenflony. Zwłaszcza w przypadku małych dzieci odkręcenie zaworu może generować mechanizm zatorowy.

Śledztwa o błędy medyczne z samej natury nie należą do łatwych. W opisywanej sytuacji znaczenie mają takie nawet szczegóły, jak ustalenie rodzaju naczynia, z którego podawano płyn infuzyjny. Pojemniki szklane rodzą bowiem większe ryzyko wywołania zatoru powietrznego, niż wypierające je obecnie naczynia plastikowe. Należy też pamiętać, iż nie każdy zator musi prowadzić do zgonu, zwłaszcza w krótkim czasie. Decyduje bowiem ilość powietrza czy innego gazu, który wniknął do organizmu oraz czas w jakim do tego doszło. Z tego powodu niekiedy konieczna staje się niekiedy ocena poprawności postępowania diagnostycznego. U pacjenta żyjącego rozpoznanie zatoru powietrznego możliwe jest np. osłuchowo na podstawie charakterystycznego pomruku tzw. efektu koła młyńskiego oraz metodami ultrasonografii dopplerowskiej czy echokardiografii przezprzełykowej [por. Wincent J. DiMaio i Dominik DiMaio [patrz: W. J. DiMaio i D. DiMaio, Medycyna sądowa, Red. polska B. Świątek i Z. Przybylski, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2003 s. 431].

Osobny problem stanowią zdarzenia będące powikłaniami zabiegów cięcia cesarskiego czy przerywania ciąży, zwłaszcza nielegalnego czy dokonywanego w nieprofesjonalnych warunkach. W tych ostatnich przypadkach należy liczyć się z możliwością wytworzenia się mechanizmu zatorowego z pewnym opóźnieniem w relacji do czasu przeprowadzenia aborcji. Z tego powodu w praktyce prokuratorskiej od dawna przyjęła się zasada podejmowania decyzji o zarządzaniu w każdym przypadku nagłej śmierci młodej kobiety sekcji zwłok.

Przytoczone wcześniej potencjalne przyczyny zatorów powietrznych nie stanowią oczywiście katalogu zamkniętego. Powołani już wcześniej Wincent J. DiMaio i Dominik DiMaio podają np. przypadek spowodowania mechanizmy zatorowego zgonu u ciężarnej kobiety w efekcie specyficznie przebiegającego stosunku oralnego czy zgonów szpitalnych powodowanych samo odłączeniem się pacjentów od linii dializyjnych [op. cit. s. 431].

W literaturze medyczno-sądowej słusznie zwraca się uwagę na konieczność postawienia w odpowiednich sytuacjach tezy o zatorowym mechanizmie śmierci jeszcze przed przystąpieniem do sekcji. Znajomość okoliczności znalezienia zwłok, wyniki ich oględzin zewnętrznych oraz dane o ofierze powinny być znane przede wszystkim prokuratorowi, który wydaje postanowienie o przeprowadzeniu sekcji i który wiedze tę wraz z odpowiednimi pytaniami powinien przedstawić obducentowi z odpowiednim wyprzedzeniem.

Należy też pamiętać, że współczesna metodyka postępowania sekcyjnego w przypadku podejrzenia zatoru nie ogranicza się już tylko do uważanej za do końca niepewną diagnostycznie klasycznej próby wodnej na zator powietrzny. W starszych źródłach podawane są różne techniki jej przeprowadzania. Odróżnia się np. technikę jej przeprowadzania wewnątrz wypełnioną woda klatki piersiowej oraz próbę dokonywaną w naczyniu z wodą po wyjęciu uprzednio podwiązanego serca z klatki piersiowej. Odpowiednie zalecenia metodyczne wskazują też na możliwości różnicowania powietrza zatorowego od wytwarzających się po śmierci gazów gnilnych [patrz: E. Chróścielewski i S. Raszeja, Sekcja zwłok. Technika z uwzględnieniem metodyki sądowo-lekarskiej i wskazówek diagnostycznych, PZWL, W-wa 1990 s. 144 czy L. Wachholz , Medycyna sądowa na podstawie ustaw obowiązujących na ziemiach polskich, Wyd. III, Gebethnera i Wolffa, Warszawa-Kraków-Lublin-Łódź-Poznań-Wilno-Zakopane 1925 s. 175].

Próba na zator powietrzny serca powinna być np. poprzedzona wykonaniem zdjęcia rtg klatki piersiowej. Tą techniką mogą być skutecznie ujawniane zwłaszcza zatory bardziej masywne. Z kolei zamiast zwykłej strzykawki z igłą proponuje się użycie aspirometru. Pozwala on nie tylko ujawnić obecność gazu w komorach serca, ale też zmierzyć jego objętość i zabezpieczyć próbkę do dalszej analizy jakościowej. Przy pomocy chromatografii gazowej możliwe jest różnicowanie powietrza atmosferycznego od składników charakterystycznych dla gazów gnilnych czy gazów używanych w postępowaniu diagnostycznym lub leczniczym. W tym ostatnim wypadku może to być np. tlenek azotu, czysty azot czy też dwutlenek węgla.

Przytoczone tu metody obecnie możliwe są do zastosowania w zasadzie w każdym zakładzie medycyny sądowej. Nie ulega wątpliwości, że dają one niepomiernie większe możliwości diagnostyczne w porównaniu do metod tradycyjnych. Możliwość ta nie powinna być pomijana podczas podejmowania decyzji o wyborze eksperta, któremu prokurator powierza sekcję. Jeszcze lepiej, gdy weźmie się ją pod uwagę już podczas konsultacji z biegłym obecnym na miejscu zdarzenia.

Jan WOJTASIK