Wstrząs jako przyczyna śmierci

Wstrząs jako przyczyna śmierci  Wstrząsowy mechanizm zgonu, określany też angielskim terminem „shock”, znany był w medycynie sądowej od dawna. Klasyczny już dzisiaj podręcznik Medycyny sądowej pod red. Bolesława Popielskiego i Jana Kobieli z 1972 r. problemowi wstrząsu poświęca cały rozdział napisany przez Tadeusza Marcinkowskiego [B. Popielski, Jan Kobiela /red./ Medycyna sądowa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, W-wa 1972 s. 424 i nast.].

Problem ten łatwiej zrozumieć po uświadomieniu sobie znaczenia, jakie dla funkcjonowania organizmu ludzkiego, a zwłaszcza prawidłowego przepływu krwi przez ważne dla życia narządy takie, jak: mózg, mięsień sercowy, nerki, wątroba czy płuca posiadają sterowane przez system nerwowy mechanizmy samoregulujące. Zaburzenie działania takiego mechanizmu zmniejsza dopływ krwi, a w efekcie zakłóca w sposób nagły dostarczanie tlenu i innych substancji koniecznych do zachowania przemiany materii.

Rozwinięcie takiego samego sposobu rozumienia wstrząsu, uwzględniające rezultaty kolejnych badań, znajdujemy w podręczniku prof. Tadeusza Marcinkowskiego z 2000 r. [patrz: T. Marcinkowski, Medycyna sądowa dla prawników, Wyd. Ars boni et Aequi, Poznań 2000 t. I s. 58 i nast.]

Istnieje kilka rodzajów przyczyn mogących spowodować wstrząsowy mechanizm zgonu. Mogą to być przyczyny urazowe, przyczyny uczuleniowe [wstrząs anafilaktyczny], czyli wynikające z reakcji na niektóre składniki pokarmu, leki czy jad owadów, przyczyny powikłaniowe różnych chorób i przyczyny związane z przeprowadzeniem zabiegów leczniczych. Niektóre systematyki wstrząsu przyjmujące za kryterium jego genezę różnicują wstrząsy na: hipowolemiczne [krwotoki, oparzenia, odwodnienie], septyczne [wywołane działaniem drobnoustrojów], toksyczne [skutki działania jadów], kardiogenne [związane z zaburzeniem pracy serca], anafilaktyczne i neurogenne [efekt odruchowy działania silnych bodźców nerwowych].

Wśród czynników urazowych stanowiących potencjalnie zagrożenie wstrząsowe, a jednocześnie najczęściej stanowiących przedmiot postępowania karnego, rozróżnia się czynniki: mechaniczne, termiczne, chemiczne i elektryczne. Silny uraz mechaniczny działający na organizm może spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych i krwotok, złamania kości, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich i inne groźne dla życia następstwa.

Należy jednak mieć świadomość, że skutki porównywalne z następstwami poważnych uszkodzeń ciała, w tym zejście śmiertelne, może wywołać nie powodujący wyraźnych uszkodzeń anatomicznych tkanki tępy uraz mechaniczny w tzw. okolicę wstrząsorodną ciała. Okolice te, to w szczególności szyja, klatka piersiowa, jama brzuszna oraz męskie narządy płciowe. Dokładniej chodzi tu o takie m.in. miejsca, jak: splot słoneczny, krtań, zatoka szyjna, jądra. Dlatego np. ujawnienie w jądrach zmarłego mężczyzny wyraźnych wylewów krwawych bez większego niemal ryzyka błędu pozwala przyjmować, że powodem zgonu był uraz mechaniczny tej okolicy ciała.

Ponieważ urazy mechaniczne tego rodzaju często nie pozostawiają śladów, prawidłowe ustalenie w śledztwie wstrząsowego mechanizmu zgonu staje się niekiedy istotnym i trudnym do rozwiązania problemem. Z. Marek i Współautorzy wyrazili np. pogląd, że jest nieprawdopodobne, aby uraz mechaniczny – jeżeli nawet godził w szyję jako okolicę wstrząsorodną – był na tyle słaby, że nie pozostawił jakichkolwiek śladów, a jednocześnie był na tyle silny, iż spowodował śmierć człowieka. Ich zdaniem, biegły nie może rozpoznać śmierci człowieka, jako następstwa urazu mechanicznego w wypadku braku substratu morfologicznego [patrz: Z. Marek, E. Baran i A. Gross, Uraz czy zmiany chorobowe przyczyną śmierci, Problemy Praworządności z 1980r. nr 5 s. 35 i nast.], ale pogląd ten nie do końca jest chyba podzielany. Wśród medyków sądowych przeważa raczej zdanie, że siłę urazu mierzy się nie intencją kaleczącego, lecz wrażliwością kaleczonego.

Ta ostatnia opinia oddaje przede wszystkim prawdę, że każdy człowiek na wszelkie czynniki chorobowe i urazowe czy toksyczne reaguje nieco inaczej. W zależności więc od stanu ogólnego, odporności ukształtowanej w wyniku wcześniejszych doświadczeń, nastawienia emocjonalnego i wielu innych jeszcze uwarunkowań ten sam czynnik urazowy o podobnym natężeniu i takim samym czasie oddziaływania, który dla jednego organizmu okazuje się niemal bez znaczenia – dla innego może stanowić śmiertelne zagrożenie.

Dlatego, dobrze przygotowany do walki bokser jest w stanie bez widocznego efektu przyjąć wiele celnych i silnych ciosów, które dla innego człowieka o tym samym wieku, porównywalnym wzroście i wadze byłyby nie do zniesienia. Z kolei, jak podawał to Leon Wachholz, do zgonu może dojść już u „człowieka zupełnie poprzednio zdrowego nawet po nieznacznym tępym urazie, który ugodził w pewne, tak zwane wstrząsorodne okolice ciała” [L. Wachholz, Medycyna sądowa na podstawie ustaw obowiązujących na ziemiach polskich, Wyd. III, Gebethnera i Wolffa, Warszawa-Kraków-Lublin-Łódź-Poznań-Wilno-Zakopane 1925 s. 106].

W przypadku zgonów przy podejrzeniu urazu mechanicznego rozstrzygające niekiedy znaczenie mogą więc posiadać niewidoczne dla gołego oka, ale zauważalne pod lupą czy mikroskopem drobne wybroczynki krwawe w okolicach uważanych za wstrząsorodne. Dlatego metodyka badania sekcyjnego wymaga w takich sytuacjach bardzo dokładnych oględzin każdego bez wyjątku fragmentu ciała, dokonania preparacji skóry i mięsni okolic wrażliwych i pobrania ich wycinków do badania histopatologicznego.

W nagłośnionej przez media sprawie tragicznej śmierci 15-letniego Mikołaja K. w lipcu 2009 r. w Nowej Soli wkrótce po sekcji jego zwłok ukazał się komunikat Prokuratora Okręgowego stwierdzający, że na ciele pokrzywdzonego nie stwierdzono obrażeń ani innych zmian tłumaczących jego zgon. Natomiast stwierdzone zmiany pourazowe w postaci niewielkich podbiegnięć krwawych powłok miękkich czaszki i klatki piersiowej nie mają charakteru śmiertelnego i nie upoważniały do przyjęcia wniosku, że samoistną przyczyną śmierci był ciężki i uszkadzający ważne dla życia narządy uraz mechaniczny.

Te ustalenia w powiązaniu z ujawnionymi cechami ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej uzasadniały natomiast na tym etapie śledztwa przyjęcie do zbadania wersji czynnościowego mechanizmu zgonu w postaci wstrząśnienia serca w następstwie silnego urazu mechanicznego w okolicę klatki piersiowej lub wersji wstrząsu neurogennego po urazie okolicy splotu słonecznego. Jednocześnie we wzmiankowanym komunikacie wyraźnie zaznaczono, że specjalistyczne badania laboratoryjne w celu ustalenia przyczyny zgonu będą kontynuowane.

Kolejną grupę czynników urazowych stanowią przyczyny zaliczane do termicznych. Najczęściej są to oparzenia i odmrożenia. Niebezpieczeństwa dla zdrowia i życia nimi spowodowane są powszechnie znane. Mniej natomiast pamięta się o ryzyku, jakie niesie ze sobą nagłe znalezienie się rozgrzanego słońcem i wysoką temperatura organizmu człowieka w zimnej wodzie. Właśnie dla uniknięcia zjawiska określanego jako wstrząs termiczny. Na zagadnienie to zwracamy na naszej stronie uwagę w odrębnym artykule poświeconym diagnozowaniu utonięć [patrz. http://www.zielona-gora.po.gov.pl/index.php?id=36&ida=3628]. Stefan Raszeja i Współautorzy podali, iż „uraz zimna działający na skórę, np. przy zanurzeniu lub skoku do zimnej wody może doprowadzić do odruchowego zatrzymania pracy serca”, czego ich zdaniem dowodzą „liczne obserwacje sądowo-lekarskie” [S. Raszeja, Wł. Nasiłowski, J. Markiewicz, Medycyna sądowa. Podręcznik dla studentów, Medycyna sądowa, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, W-wa 1993 s. 175]

Niezwykle obrazowo problem wodnego szoku termicznego przedstawia portal Komendy Wojewódzkiej PSP w Lublinie: „Wstrząs termiczny może nastąpić przy nagłym obniżeniu temperatury otoczenia ciała i zmianie szybkości oddawania ciepła przez skórę. Ma to miejsce np. przy wpadnięciu do wody w czasie wywrotki w upalny dzień lub przy skoku do wody po długotrwałym opalaniu się na plaży. Przy takim ochłodzeniu występuje skurcz powierzchniowych naczyń krwionośnych i krew odpływając nagle do naczyń głębokich powoduje przeciążenie serca, niedotlenienie mózgu, co jest przyczyną utraty przytomności i śmierci w wodzie. Wstrząs termiczny może powstać przy zanurzeniu tylko części ciała (np. nóg), dlatego też przed wejściem do wody należy organizm stopniowo ochłodzić przez ochlapanie karku, klatki piersiowej, brzucha, ud. Ochłodzenie organizmu przez ochlapanie się wodą lub wykonanie eskimoski jest też bardzo wskazane przy pływaniu w ciepły dzień po rzece górskiej. Zabezpieczamy się wtedy przed szokiem termicznym, który może wystąpić po niespodziewanej wywrotce z łódki lub kajaka. Trzeba pamiętać, że wstrząs termiczny może także wystąpić u osób zupełnie zdrowych, będących w znakomitej kondycji fizycznej”. [patrz: http://www.kwpsp.lublin.pl/index.html?akcja=art&id=101301&cid=10130118&lang=1]

Wstrząs anafilaktyczny staje się też przedmiotem śledztwa i w konsekwencji opiniowania sądowo-lekarskiego w przypadkach negatywnych skutków ubocznego działania leków, zwłaszcza antybiotyków takich, jak: penicylina czy prokaina, ukłuć owadów czy uczuleń wywołanych przez niektóre składniki pokarmowe. Wstrząs anafilaktyczny w specjalistycznej literaturze medycznej definiuje się jako rezultat specyficznej reakcji <<antygen – przeciwciało>> i kojarzy ze zjawiskiem uczuleń.

W przypadku podejrzenia, że śmierć jest ubocznym skutkiem działania lekarstw należy zabezpieczyć do ekspertyzy wszelkie pozostałości po nich, w tym ampułki, strzykawki, opakowania recepty itd. W postępowaniu sekcyjnym konieczne staje się zabezpieczenie wycinków tkanki z miejsca iniekcji oraz miejsca faktycznego czy rzekomego podania próby uczuleniowej.

Postacie wstrząsów stanowiących powikłania różnych chorób, krwotoków, niedotlenienia, stanów zapalnych, zawału mięśnia sercowego, cukrzycy, niewydolności nerek czy wstrząsów związanych ze stosowanie zabiegów leczniczych są osobnym problemem, niezwykle złożonym i stanowią przede wszystkim temat rozważań klinicystów. W śledztwie stają się przedmiotem weryfikacji w przypadku podniesienia zarzutu błędu leczniczego.

Diagnozowanie wstrząsu, zwłaszcza w przypadku zgonów następujących bardzo szybko, nie jest łatwe. Przede wszystkim należy zauważyć, że obraz makroskopowy zwłok poddawanych sekcji może być bardzo mało charakterystyczny. Znacznie większe prawdopodobieństwo prawidłowego ustalenia wstrząsowego mechanizmu zgonu dają posekcyjne badania dodatkowe, w tym zwłaszcza histopatologiczne. W zależności od przyczyny wstrząsu konieczne jednak staje się przeprowadzanie badań toksykologicznych czy nawet bakteriologicznych. Szansa prawidłowej diagnozy zwiększa się tym bardziej, im krótszy był czas jaki upłynął od zgonu do przeprowadzenia sekcji.

Charakterystyczne dla wstrząsu zmiany zwyrodnieniowe mogą być zaobserwowane w tkance takich narządów wewnętrznych, jak: mięsień sercowy, płuca, wątroba, mózg, śledziona, a zwłaszcza nerki. O konieczności mikroskopowego badania tkanki z okolic wstrząsorodnych czy miejsc iniekcji była mowa już wcześniej.

Bardzo ważnym zadaniem śledztwa jest dokładne ustalenie wszystkich okoliczności bezpośrednio poprzedzających wystąpienie objawów niewydolności. Należy w sposób ukierunkowany przesłuchać wszystkie osoby, które posiadają wiedzę na ten temat. Zawsze wymaga ustalenia rodzaj i sposób udzielenia pomocy przedmedycznej, a następnie zgromadzenie pełnej dokumentacji lekarskiej, zarówno pomocy doraźnej, jak i dotyczącej leczenia na oddziale szpitalnym. Przydatna jest znajomość dotychczasowej historii zdrowotnej zmarłego. Ryzyko wstrząsu anafilaktycznego jest np. większe u osób wykazujących zaburzenia alergiczne.

Złożoność problemu uzasadnia w każdym przypadku konieczność niezwykle skrupulatnego prowadzenia śledztwa oraz powierzania sekcji zwłok i dalszych badań wyłącznie placówkom i ekspertom należycie do tego przygotowanym i doświadczonym.

Jan WOJTASIK