Traumatologia sądowo-lekarska

Traumatologia sądowo-lekarska  Kultura i dorobek naukowy starożytnej Grecji bardzo mocno wycisnęły swe piętno na naszej współczesności. Pojęcia znane Arystotelesowi czy Hipokratesowi nie są obce dzisiejszym specjalistom z zakresu kryminalistyki czy medycyny sądowej. Jednym z nich jest modna i często nawet używana w języku potocznym „trauma”. Słowo to oznacza w języku polskim wszelkiego rodzaju uraz. Od niego też wzięła swoją nazwę traumatologia, czyli nauka o urazach. Dokładniej, traumatologia to dział medycyny sądowej, którego przedmiotem jest badanie przyczyn, mechanizmów i skutków urazów.

W najbardziej tradycyjnym ujęciu przedmiotem badań traumatologii jako działu medycyny sądowej są uszkodzenia ciała spowodowane czynnikami mechanicznymi. Uszkodzenia zaś mogą być rozumiane szeroko, jako naruszenie anatomicznej całości ciała albo jego czynności fizjologicznych wywołane czynnikami zewnętrznymi o charakterze gwałtownym, czyli nienaturalnym. Można je też rozumieć bardziej wąsko, jako zmiany urazowe o wyraźnym charakterze anatomicznym, np. przerwanie ciągłości tkanek, ich martwica itd.

Nie wszystkie następstwa urazów mają postać uszkodzeń ciała. Skutki niektórych przejawiają się wyłącznie w postaci rozstroju zdrowia, który polega na różnego rodzaju zaburzeniach funkcjonowania ustroju [organizmu] ludzkiego bez dostrzegalnych zmian anatomicznych. Bywa też, że powodem rozstroju zdrowia są uszkodzenia anatomiczne narządów wewnętrznych niedostrzegalne tak dla laików jak i fachowców. Ustalić je można tylko posługując się najbardziej wyszukanymi metodami badawczymi.

Medyczno-sądowe pojęcie uszkodzenia ciała oznacza w kodeksie karnym kilka rodzajów skutków na zdrowiu pokrzywdzonego. W szczególności może to być: ciężki uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu art.. 156 § 1-3 kk., naruszenie czynności narządu ciała oraz spowodowanie rozstroju zdrowia w rozumieniu art. 157 § 1-6 kk., uszkodzenie ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu w rozumieniu art..157a § 1-3 kk., ciężki uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu art.. 158 § 2 kk. oraz ciężki uszczerbek na zdrowiu w rozumieniu art.. 160 i 162 kk., 163 § kk., 165 § 3-4 kk. i innych.

Uszkodzenia ciała mogą być powodowane przez bardzo różne czynniki, nie tylko o charakterze mechanicznym. Przykładami innych źródeł urazów są czynniki: chemiczne, cieplne tj. wysoka i niska temperatura, promieniotwórcze i jonizujące, wysokie i niskie ciśnienie atmosferyczne, brak lub niedobór pokarmu, a także energia elektryczna. Niektórzy autorzy współcześni, w przeciwieństwie do doktryny dawniejszej, do czynników tych zaliczają ponadto emocjonalne czynniki psychiczne. Należy to podkreślić, albowiem tradycyjna medycyna sądowa bardzo powściągliwie zapatrywała się na możliwość rozpoznawania rozstroju zdrowia jako następstwa czynnika o charakterze psychicznym, zwłaszcza jeżeli czynnik ten miał krótkotrwały charakter. Rozumowanie to najpewniej wynikało z utrwalonego przekonania, że rzetelne opiniowanie zawsze wymaga znalezienia i rozpoznania morfologicznego substratu skarg podawanych w wywiadzie.

W podręcznikach z zakresu medycyny sądowej często podkreśla się, że działanie czynnika urazowego [szkodliwego] może być bezpośrednie, albo pośrednie. Pośrednie oznacza skutki w postaci powikłań. Niekiedy to właśnie one są zdecydowanie bardziej niebezpieczne niż bezpośrednie następstwa urazu. Nawet mała ranka kłuta, która normalnie znika prawie bez śladu po kilkunastu dniach, w przypadku zakażenia może spowodować śmierć lub kalectwo. Podobne efekty wynikają z poparzeń. Ofiara wysokiej temperatury w stanie pozornie dobrego samopoczucia może przeżyć kilka tygodni, ale potem umiera wskutek zakażenia organizmu.

Urazy o charakterze mechanicznym niekiedy różnicowane są na czynne oraz bierne. Te pierwsze oznaczają ruch narzędzia, np. trzymanego w reku noża w stronę ciała. Drugie, kontakt z narzędziem wskutek poruszania się ciała. Przykładem może być upadek z wysokości na twarde podłoże czy nadzianie się biegnącej ofiary na wystający pręt.

Warto może tu zaznaczyć, że dla medyka sądowego obrażenie jest śladem biologicznym. Jednak skóra i ciało człowieka są jednak „złymi obiektami” do przyjmowania i zachowywania śladu. W praktyce więc często występują ślady wieloznaczne i trudne do zinterpretowania.

Medycy sądowi z zasady zajmują się diagnozowaniem przyczyn oraz oceną rzeczywistych skutków działania czynnika urazowego. Nie są to zadania łatwe, albowiem podlegające ocenie skutki zależą jednocześnie od wielu różnych kumulujących się, ale niekiedy przeciwnie – znoszących się elementów. Najogólniej rzecz ujmując, wynik opiniowania jest wypadkową: rodzaju czynnika szkodliwego, sposobu i intensywności jego działania, miejsc na ciele, których działanie dotyczyło [ogólnie i miejscowo], indywidualnych właściwości ustroju [odporność, nadwrażliwość, ogólny stan zdrowia] oraz postępowaniu po powstaniu uszkodzenia, np. skuteczna pomoc lekarska.

Klasyczne cele opiniowania sądowo-lekarskiego sprowadzić można do: postawienie rozpoznania tj. ustalenia rodzaju uszkodzenia, ustalenia sposobu powstania uszkodzenia, ustalenia czasu jego powstania [możliwe jedynie w przybliżeniu], ustalenia związku przyczynowego miedzy czynem będącym przedmiotem postępowania, a ustalonym rozpoznaniem. Biegły nie powinien w opinii wskazywać organowi procesowemu kwalifikacji prawnej czynu, ale zwykle oczekuje się od niego stwierdzenia medycznych przesłanek do prawnej oceny uszkodzenia ciała. Przykładem reakcji biegłego na takie oczekiwanie jest zamieszczenie w opinii oceny, że naruszenie czynności narządu ciała nastąpiło na czas nie dłuższy niż 7 dni.

Podstawową metodą opiniowania powinno być przeprowadzenie badania sądowo-lekarskiego. Polega ono na stwierdzeniu ogólnego stanu zdrowia oraz ujawnieniu i ocenie zmian miejscowych. Te ostatnie z natury stanowią zresztą zasadniczy cel badania. W miarę potrzeb klasyczne badanie fizykalne może być uzupełnione o badania specjalistyczne. Ofiara ogólnego potłuczenia może np. uskarżać się na dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych czy pogorszenie wzroku albo słuchu. Zaniechanie badania specjalistycznego w takiej sytuacji może być błędem.

Kluczem do wydania trafnej opinii są jednak najczęściej zmiany o charakterze miejscowym. Opisuje się tu w szczególności: umiejscowienie obrażeń [lokalizacja], ich kształt, wielkość i głębokość, stosunek do osi ciała, obraz brzegów i ścian, zabarwienie i rysunek powierzchni, obecność zanieczyszczeń ubocznych, otoczenie uszkodzenia, obecność i rozległość podbiegnięć krwawych i otarć naskórka, oznaki gojenia się oraz ślady leczenia.

Każda z tych zmian ma znaczenie w procesie opiniowania. Lokalizacja obrażeń np. dostarcza przesłanek do rekonstrukcji zdarzenia, często umożliwia wysnucie wniosków o właściwościach fizycznych sprawcy [jego wzroście, prawo lub leworęczności, sile fizycznej]. Bywa, że analiza umiejscowienia obrażeń dostarcza dowodów, że ofiara dokonała samouszkodzenia w celu upozorowania wrogiego działania innej osoby. Drobne ranki w pobliżu innych, znacznie głębszych mogą wskazywać, że miała miejsce próba samobójcza.

Kształt uszkodzenia ciała jest przede wszystkim ważną podstawą rozpoznania rodzaju uszkodzenia. Pozwala też niekiedy na zidentyfikowanie narzędzia czynu. Z zasady umożliwia ustalenie kierunku i sposobu działania narzędzia. Zmiany zabarwienia sińców i podbiegnięć krwawych pozwalają na stwierdzenie czasu powstania obrażenia, a zanieczyszczenia uboczne mogą wskazywać na okoliczności powstania uszkodzenia ciała. Np. różowe zabarwienie blizn świadczy o ich świeżości, a białe wskazuje na dłuższy czas od ich powstania. Z kolei, ślady środków antyseptycznych na fakt udzielenia pomocy, jej rodzaju oraz czas powstania uszkodzenia. Obecność gleby, pyłu, błota, cząstek lakieru w obrębie uszkodzenia ciała to przesłanka wnioskowania, że obrażenie powstało w wypadku drogowym. Inne charakterystyczne zmiany dowodzą postrzału.

Ustalenie czasu powstania uszkodzenia ciała w wielu sprawach może nabrać znaczenia kluczowego. Wcześniej wskazano na znaczenie zabarwienia sińców. Przesłankami wnioskowania o przybliżonym czasie zdarzenia, albo nałożeniu się zmian pochodzących od urazów zaistniałych w różnym czasie mogą być ponadto: obrzęk otoczenia, naciek zapalny, tworzenie się tkanki ziarninowej czy ropienie.

Niekiedy badanie powinno zostać ponowione w celu ustalenia dynamiki zmian pourazowych i ograniczenia ryzyka błędu. Opiniowanie – jak wcześniej zaznaczono – może prowadzić do wniosków trudnych do zaakceptowania przez laików. Np. sińce na twarzy osób starszych rozprzestrzeniają się płasko z miejsca urazu, a produkty rozkładu krwinek i barwnika krwi wchłaniają się długo. Zmiany te w istocie niegroźnie robią wrażenie śladów po bardzo silnych urazach.

Wiele problemów diagnostycznych może tez wynikać z faktu, że obraz podbiegnięć krwawych bardziej zależy od stanu naczyń krwionośnych i krzepliwości krwi ofiary niż intensywności urazu. Siniec może też przemieszczać się pod tkanką podskórną. Przy narzędziach obłych, np. pałki, koła samochodowe ujawnia się obok miejsca zadziałania narzędzia. Dlatego ustalając ilość zadanych uderzeń czasem trzeba ilość ujawnionych podłużnych i równolegle przebiegających kolorowych smug podzielić przez dwa. To także kolejne źródło nieporozumień i zarzewie sporów.

Należy pamiętać, że dokonywana podczas udzielania pomocy lekarskiej kosmetyka ran bardzo zmienia ich pierwotny wygląd. Zwykle uniemożliwia to późniejsze rozpoznanie uszkodzenia i narzędzia, które je spowodowało. Oznacza konieczność dokładnego udokumentowania obrazu ran przed ich opatrzeniem, zabezpieczenie i przechowanie na wacie zanieczyszczeń ubocznych. Takie udokumentowanie to nie tylko dokładny opis w dokumentacji udzielonej pomocy. Bardzo przydatne jest np. wykonanie zdjęcia fotograficznego, co w warunkach współczesnych możliwości technicznych powinno być standardem. W warunkach krańcowych nawet telefoniczny aparat komórkowy z funkcją fotografowania może okazać swoją przydatność.

O różnych aspektach traumatologii można byłoby napisać jeszcze bardzo wiele. Cel tej publikacji ograniczony jest jednak tylko zamysłem wskazania na niektóre kluczowe zagadnienia opiniowania sądowo-lekarskiego. Czy został zrealizowany nie autorowi oceniać. Na koniec jednak jeszcze zagadka: co to jest „traumatofilia”. Niektórzy sądzą, że ta skłonność niektórych osób do zachowań charakteryzujących się dużym stopniem ryzyka wywołania urazu jest fenomenem realnie występującym. Inni mają zdanie akurat przeciwne. Może ktoś z PT. Czytelników podzieli się swoimi przemyśleniami na ten temat?

Jan WOJTASIK