Tanatologia sądowo – lekarska

Tanatologia sądowo – lekarska  Tanatos była grecką boginią śmierci. Współcześnie rozumiana dziedzina wiedzy medycznej o śmierci wywodzi swoją nazwę od jej imienia. Medycyna sądowa nie ma wyłączności na zajmowanie się badaniem procesów umierania. Procesy te są przedmiotem zainteresowania np. patomorfologii, a ostatnio zwłaszcza transplantologii. Nie ulega jednak wątpliwości, że dorobek medycyny sądowej jest w tej mierze największy. Jego źródłem jest doświadczenie gromadzone od kilkuset już lat i pogłębiona refleksja naukowa nad zjawiskiem śmierci – nieuchronnym przeznaczeniem każdej żywej istoty.

Kluczowym problemem tanatologii sądowo – lekarskiej jest definiowanie śmierci i jej klasyfikowanie z uwagi na przyczyny i mechanizm umierania. Przyjmuje się zgodnie, że śmiercią jest zupełne i nieodwracalne ustanie czynności życiowych organizmu. Definicja ta oznacza śmierć biologiczną. Śmierć biologiczną odróżnia się niekiedy od śmierci klinicznej oraz śmierci pozornej. Tradycyjnie przyjmowano, że ustanie czynności serca, a w ślad za tym zanik tętna i oddechu uzasadnia rozpoznanie zgonu. W tym zresztą przekonaniu do stwierdzenia śmierci stosowano próby z lusterkiem, piórkiem, nitką owijaną wokół palca czy im podobne.

Z biegiem czasu odkryto, że wspomniane oznaki śmierci, a także utrata przytomności, bladość skóry, bierne ułożenie ciała, a nawet zanik odruchów nie mogą decydować o rozpoznaniu zgonu. Z jednej strony mogą to być objawy tzw. śmierci klinicznej, a więc odwracalnego zatrzymania ważnych dla życia czynności, z drugiej natomiast – śmierci pozornej czy życia minimalnego, a więc głębokiego spowolnienia i obniżenia poziomu tych czynności. Ten ostatni stan chociaż często poprzedza śmierć biologiczną, nie zawsze musi do niej prowadzić. Istnieje wiele poważnych przekazów historycznych ilustrujących tragiczne pomyłki pochowania człowieka za życia. Ujawniano je podczas ekshumacji. Niekiedy tez rzekomo zmarli swoje drugie życie zawdzięczali złodziejom cmentarnym, jeżeli tylko ci ostatni pospieszyli się i zdążyli odkopać grób i otworzyć trumnę przed wystąpieniem śmieci biologicznej.

Śmierć biologiczna może być rezultatem nieuleczalnej choroby lub zestarzenia się organizmu. Jest to śmierć naturalna. Przeciwieństwem śmierci naturalnej jest tzw. śmierć gwałtowna. Przyczyną tej ostatniej jest działanie jakiegoś nienaturalnego zewnętrznego czynnika urazowego, który zadaje organizmowi „gwałt”. Takim czynnikiem może być uraz mechaniczny, termiczny, chemiczny itd. Śmierć spowodowana zewnętrznym czynnikiem urazowym może efektem pozbawienia życia z obcej ręki, samobójstwa lub nieszczęśliwego wypadku.

Zarówno śmierć naturalna, jak gwałtowna mogą następować szybko i wówczas uważane są za śmierć nagłą. Jeżeli jednak procesy życiowe ustają w tempie wolniejszym, śmierć określona jest jako powolna, a samo zjawisko powolne umierania określane jest jako konanie.

Opisana tu systematyka nie ma wyłącznie waloru teoretycznego. Posiada natomiast istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o zaniechaniu bądź uruchomieniu czynności procesowych dokonywanych w trybie kodeksu postępowania przygotowawczego. Przede wszystkim nie ma powodów angażowania organu procesowego, zwłaszcza prokuratora w razie śmierci naturalnej wynikłej spowodowanej uwiądem starczym. W przypadku śmierci naturalnej z przyczyn chorobowych zaangażowanie to może nastąpić tylko przy podejrzeniu błędu lekarskiego lub zaniechania innego rodzaju opieki. Prokurator natomiast powinien być powiadomiony i podjąć konieczne działania oraz decyzje procesowe w każdym przypadku śmierci gwałtownej bez względu na jej przyczynę. Przede wszystkim będzie to dokonanie oględzin zwłok w miejscu ich znalezienia, zarządzenie sądowo – lekarskiej sekcji zwłok i wydanie postanowienia w przedmiocie wszczęcia śledztwa.

O tradycyjnych, a dokładniej anachronicznych dzisiaj już metodach stwierdzania zgonu wspomniano wcześniej. Opierały się one za założeniu, że człowiek staje się martwy wraz z ostatnim uderzeniem serca. Wyrażało to dobitnie łacińskie określenie – cor ultinum moriens. Współczesna wiedza umieranie człowieka spostrzega nie jako sekundową sekwencję, lecz proces stopniowej utraty zdolności do życia przez poszczególne rodzaje tkanek i narządy, z których składa się ludzki organizm. Tkanka mózgowa, czyli centralny układ nerwowy taką zdolność traci w ciągu kilku minut, mięsień sercowy ok. kwadransa, a żywotność nerek czy wątroby może trwać jeszcze klika godzin od momentu ustania krążenia. To stopniowe obumieranie poszczególnych narządów w różnych przedziałach czasowych określane jest niekiedy jako śmierć „narządowa” i posiada ogromne znaczenie w transplantologii. Jego zrozumienie przez prokuratora jest konieczne w szczególności wówczas, gdy stanie on wobec konieczności wydania zgody na pobranie tkanek do przeszczepu ze zwłok osoby zmarłej śmiercią gwałtowną.

Badania nad procesami umierania doprowadziły nie tylko do zmiany definicji samego zjawiska, ale także wypracowania bardziej miarodajnych metod stwierdzania zgonu.

Za kryterium decydującym o stwierdzeniu o stwierdzeniu śmierci uznano w większości krajów na świecie „śmierć mózgu”, czyli trwałe zatrzymanie czynności psychicznych, koordynujących i regulacyjnych CUN. O uznaniu za zmarłego decyduje więc tzw. śmierć osobnicza. Wolno ja rozpoznać pomimo tego, że w organizmie toczą się jeszcze procesy biochemiczne, a poszczególne tkanki są w stanie zachować w odpowiednich warunkach żywotność i ich funkcjonowanie może być jeszcze po spełnieniu określonych warunków przywrócone. Warto tu też dodać, że od momentu stwierdzenia zgonu mózgowego odpowiednia aparatura medyczna może podtrzymywać funkcje podstawowych układów, np. oddechowego i organów jeszcze przez wiele dni.

Najnowsze koncepcje rozwijane na podstawie badań zjawisk towarzyszących umieraniu kładą akcent nie tyle na śmierć mózgu, jako całości, ale na obumarcie jego pnia. W Polsce od 1990 r. obowiązuje zasada, że rozpoznanie śmierci pnia mózgowego jest warunkiem koniecznym, ale zarazem wystarczającym do stwierdzenia zgonu człowieka.

Jednak przedstawiona tutaj nowa i tzw. nowa-zmodyfikowana definicja śmierci posiadają istotne znaczenie dla stwierdzenia zgonu w ośrodkach transplantacyjnych, w których do dyspozycji lekarzy pozostaje konieczna do dokonywania odpowiednich badań wysoce specjalistyczna aparatura. Poza tymi ośrodkami ciągle jeszcze stwierdzenie zgonu oparte jest na metodach tradycyjnych i opartych na rozpoznaniu ustania krążenia. Lekarz stwierdzający zgon ma jednak obowiązek dokonać pełnej oceny sytuacji, w tym stanu zaawansowania biologicznego starzenia się organizmu, wystąpienia nieuleczalnej choroby lub anatomicznego uszkodzenia ważnego dla życia narządu. Dopiero jednak wystąpienie co najmniej jednego z pewnych oznak śmierci, np. plam opadowych upoważnia go do wydania karty zgonu.

Pewne oznaki śmierci, czyli jej znamiona to: plamy opadowe, stężenie pośmiertne i oziębienie ciała. Niektórzy zaliczają do znamion śmierci jeszcze mniej pewne jej oznaki tj. bladość powłok i wysychanie zwłok. Obecność znamion śmierci to nie tylko warunek uznania człowieka za zmarłego. Tanatologia sądowo – lekarska wypracowała reguły pozwalające na wnioskowanie ze stanu zaawansowania i innych zmian charakterystycznych dla pewnych oznak śmierci o jej przyczynach, charakterze i oczywiście czasie, jaki upłynął od zgonu. Wyraźne wystąpienie znamion śmierci jest także warunkiem podjęcia decyzji o dokonaniu sekcji zwłok.

Przedmiotem badań tanatologii, poza zagadnieniami już przedstawionymi, są jeszcze takie kwestie, jak np. pośmiertne przeobrażenia zwłok powodowane ich gniciem i innymi charakterystycznymi zjawiskami uzależnionymi nie tylko od czasu, ale w dużym stopniu od miejsca przebywania zwłok. Jeszcze inne kierunki badań i opiniowania wynikają z konieczności identyfikowania zwłok nieznanych czy badania grobów masowych. Ich przedstawienie nie jest możliwe w konwencji przyjętej dla tego artykułu i wymaga osobnego opracowania.

Jan WOJTASIK