XIII Ogólnopolskie Seminarium Kryminalistyczne Zielona Góra – Zbąszyń, maj 2017 pod znakiem błędu leczniczego

Zielona Góra – Zbąszyń. Organizowane systematycznie od 2005 r. Ogólnopolskie Seminarium Kryminalistyczne odbyło się tym razem w Wielkopolsce.  Hotel „Nawigator” nad Jeziorem Zbąszyńskim zaoferował najkorzystniejsze warunki do przeprowadzenia konferencji naukowej skupiającej liczne grono praktyków, biegłych i naukowców zainteresowanych szeroko rozumianą tematyką przestępczości w służbie zdrowia.

Tytuł seminarium: „Niepowodzenie w leczeniu – błąd w sztuce czy inny czyn karalny?” dobrze oddawał problematykę i zakres przeprowadzonych wykładów i dyskusji, niekiedy bardzo polemicznych. Otwierając spotkanie, Prokurator Okręgowy w Zielonej Górze – Jarosław Kijowski powitał wszystkich słuchaczy oraz obecnych wykładowców. Poinformował też o objęciu nad nim patronatu honorowego przez Prokuratora Krajowego oraz wsparciu Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury i Prokuratora Regionalnego w Poznaniu.

Konferencję rozpoczęło wystąpienie przygotowane przez wrocławskich naukowców: dra hab. prof. Tomasza Jurka i dr n. med. Marty Rorat z Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego. Inauguracyjny wykład zatytułowany: „Opiniowanie sądowo-lekarskie w przypadkach błędów medycznych” stał się okazją do uporządkowania niektórych kwestii terminologicznych, ale także do przypomnienia, że współczesna medycyna to wiedza merytoryczna, a nie natchnienie.  W konsekwencji mamy do czynienia z problemem błędu medycznego, a nie sztuki medycznej. W dodatku problem ten nie ogranicza się błędu lekarskiego, ale często jest błąd całego systemu leczenia.

Profesor podkreślił też, że wiedza medyczna rozwija się bardzo szybko, błąd jest immanentnym składnikiem każdego skomplikowanego ludzkiego działania. W krajach, gdzie istnieje świadomość takich zależności, prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania zjawiska błędów medycznych, z których wynika, że statystycznie każdego dnia każdy pacjent staje się „ofiarą” błędu medycznego co najmniej dwukrotnie.

Wykładowca zaznaczył, że w opiniowaniu potrzebna jest metodologia medyczno-sądowa i wiedza merytoryczna specjalisty klinicznego z danej dziedziny, a także dobra współpraca z prokuratorem. Sporo uwagi poświęcił też prezentacji współczesnego modelu diagnostyki pośmiertnej.

Kolejny wykładowca, prok. Anna Świtalska-Kozyra, zastępca Dyrektora Departamentu Postępowania Przygotowawczego Prokuratury Krajowej w Warszawie, zaprezentowała ocenę zjawiska z perspektywy szerokiej wiedzy analitycznej. Prezentując temat: „Błąd medyczny – skala zjawiska i podstawowe problemy w prowadzeniu postępowań” zauważyła, że  w Polsce liczba prowadzonych postępowań o błędy medyczne systematycznie rośnie. Tylko w skali dwóch ostatnich lat odnotowano wzrost o 23,4 %. z 3.394 w 2015 r. do 4.963 w roku 2016.

Prok. Świtalska-Kozyra stwierdziła przy tym, że nie wszystkie sprawy prowadzone są na skutek skarg pokrzywdzonych czy ich rodzin. Spora ich część to efekt inicjatywy kancelarii adwokackich i radcowskich, które wyspecjalizowały się w prowadzeniu spraw o błędy medyczne i różnymi sposobami pozyskują wiedzę o przypadkach niepowodzeń leczniczych.

Pozytywnym zjawiskiem jest zdecydowana poprawa jakości czynności procesowych w śledztwach prowadzonych w Prokuraturach Regionalnych. Gorzej wyglądają one w jednostkach niższego szczebla, gdzie wykonują je często nie przeszkoleni do takich zadań i nie mający wystarczającego doświadczenia policjanci.

Zdaniem wykładowcy, pytania stawiane ekspertom przez prokuratorów są coraz lepsze i coraz bardziej szczegółowe. Istotnym problemem jest natomiast mała ilość placówek opiniodawczych oraz wynikająca stąd długotrwałość postępowań.

Sędzia Sądu Okręgowego w Zielonej Górze – Jolanta Witczak, która była kolejnym tego dnia mówcą, przedstawiła temat: „Prezentacja charakterystycznego przypadku błędu medycznego z punktu widzenia prowadzonego postępowania sądowego”. Kazus dotyczył śmierci pacjenta, który uległ zatruciu muchomorem sromotnikowym spożytym w przekonaniu, że konsumuje kanię.

Pogarszający się stan zdrowia sprawił, że mężczyzna został przewieziony do szpitala. Towarzysząca mu żona podnosiła w wywiadzie fakt spożycia grzybów, natomiast kolejni leczący go lekarze na podstawie swoich obserwacji oraz oceny wyników badań analitycznych wykluczali taką możliwość. Jak się okazało, oceny te okazały się mało wnikliwe, nie uwzględniały stopnia komplikacji przypadku i w pacjent zmarł.

Wyniki przeprowadzonego śledztwa dostarczyły prokuratorowi przesłanek do wniesienia aktu oskarżenia, a sąd opierając się na zebranym materiale dowodowych, w tym zwłaszcza na opinii ekspertów Zakładu Medycyny Sądowej, wydał wyrok skazujący. Wyrok ten utrzymany został w mocy przez sąd odwoławczy, a kasacja wniesiona przez obrońców oskarżonych lekarzy nie doprowadziła do jego uchylenia.

Ciekawą, chociaż statystycznie rzadką postacią błędu medycznego, zajął się prof. dr hab. Paweł Daniluk z INP Polskiej Akademii Nauk w Warszawie. Zamykający pierwszy dzień seminarium wykład pt. „Podstawowe problemy interpretacyjne dotyczące przestępstwa wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta”. Wykładowca przypomniał, że zabiegiem leczniczym jest każda czynność podejmowana w stosunku do pacjenta, przez którą realizowany jest wobec niego cel leczniczy, i która stanowi ingerencję w szeroko rozumianą sferę jego integralności cielesnej. Jednak przeprowadzenie takiego zabiegu zawsze wymaga prawidłowo pozyskanej zgody pacjenta, a każdy, kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega w świetle polskiego prawa karze.

Problem leży jednak w tym, że nie wszystkie zabiegi dokonywane na pacjentach mają charakter terapeutyczny. Interpretacja zabiegu, a nawet status pacjenta, także niekiedy budzą wątpliwości.

Kolejny dzień konferencji rozpoczął się wykładem prof. dra n. med. Janusza Heitzmana – dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie zatytułowanym: „Opiniowanie sądowo – psychiatryczne. Obszary zwiększonego ryzyka i granice zarzucalności zawinionego błędu”.

Ochrona zdrowia psychicznego jest zagadnieniem niezwykle skomplikowanym, albowiem niezależnie od klasycznych zadań leczniczych konieczne jest uwzględnienie faktów, że chorzy wymagają nie tylko leczenia, lecz także wymagają zabezpieczenia, za decyzje i wybory chorego odpowiada lekarz, bo ma prawo do ograniczania wolności i stosowania przymusu, dynamika  postępu choroby jest nieprzewidywalna, a skutki nierzadko zdarzającej się dysymulacji, czyli ukrywania choroby są niekiedy tragiczne.

Z tych powodów gama błędów leczniczych w psychiatrii jest niezwykle obszerna i obejmuje: błąd w zabezpieczeniu, błąd w leczeniu: w diagnozie, terapii i w prognozie, błąd w ocenie ryzyka i błąd w zaniedbaniu psychoedukacji wobec osoby zobowiązanej do sprawowania opieki nad osobą powierzoną jej pieczy. Trzeba też mieć na uwadze, że często nie dostrzega konsekwencji społecznego charakteru choroby psychicznej, gdyż podważa ona zaufanie do osoby, ogranicza  aktywność zawodową i skutkuje niepełnosprawnością.

Opiniowanie w przedmiocie zdrowia psychicznego obarczone jest w tej sytuacji poważnym ryzykiem błędu, który może wynikać z: błędu diagnostycznego, braku doświadczenia (intuicji), nieznajomości prawa, braku logiki w rozumowaniu, abstrahowania od wiedzy z innych dziedzin nauki (interdyscyplinarność), braku całościowej analizy dowodów czy tez braku tzw. wiedzy życiowej. skąpego materiału dowodowego.

Błąd może wynikać także z nacisku na zbyt szybkie wydanie opinii, z negatywnego stosunku do opiniowanego z uwagi na czyn, ocenę moralną, z mało krytycznego stosunku do opiniowanego, z braku możliwości nawiązania dobrego kontaktu z badanym, a w końcu z braku kompetencji i dostatecznej wiedzy.

W rezultacie opiniującym psychiatrom najczęściej zarzuca się, że nie przewidzieli postępu choroby, nie doszacowali załamania współpracy, nie przewidzieli braku kompetencji w oparciu o rodzinę, zanadto zaufali choremu. Niekiedy opiniujący psychiatra staje pod pręgierzem po prostu za to, że nie przewidział spraw „nieprzewidywalnych”.

Tematyka psychiatrii sądowej była też przedmiotem kolejnego wystąpienia. Autorem wykładu przeprowadzonego metodą wideokonferencji, a noszącego tytuł: „Błąd lekarski w diagnozie stanu psychicznego. Istota, przyczyny i skutki” był prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej dr n. med. Jerzy Pobocha ze Szczecina.

Wykładowca podniósł, że medycyna oparta na wiedzy naukowej zakłada trafne rozpoznanie sytuacji klinicznej, w tym ustalenie wstępnego rozpoznania i określenie dostępnych możliwości postępowania oraz analizę korzyści i ryzyka związanego z różnymi opcjami diagnostycznymi i terapeutycznymi na podstawie aktualnych i wiarygodnych danych naukowych. Uwzględniać przy tym zawsze należy system wartości chorego i jego preferencje, także indywidualne umiejętności i doświadczenie lekarza.

Lekarz ma przy tym obowiązek starannego działania, a nie uzyskania oczekiwanego konkretnego rezultatu. Wszystko bowiem ma swoje granice. Dlatego wymagania wysokiej staranności, jakiej oczekuje się od lekarzy, nie mogą przekładać się na przypisywanie im obowiązków praktycznie niemożliwych do wykonania.

Obowiązek stałego dokształcania się lekarzy, podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych i zdobywania doświadczenia – zdaniem wykładowcy – jest oczywisty. Nie zmienia to jednak faktu, że ciągle jeszcze nie wiemy wszystkiego. Niemożliwa jest odpowiedź na każde pytanie, np.: czy w konkretnym przypadku schizofrenia mogła być wywołana urazem głowy, gwałtem, służbą wojskową, uwięzieniem itp.

W badaniach sądowo-psychiatrycznych winna być przestrzegana zasada: najpierw diagnozować, potem opiniować, dopiero na końcu, i tylko w razie potrzeby, leczyć. W praktyce często się zdarza, że opiniujący lekarze psychiatrzy leczenie stawiają na pierwszym miejscu, co może zdecydowanie utrudnić opiniowanie.

Innym jeszcze zagadnieniem jest nadrozpoznawalność niektórych zaburzeń.  Przykładem jest tutaj nadużywanie rozpoznawania  urojeń, co w rezultacie powoduje ”epidemię  paranoi”. Tymczasem jest wiele rodzajów zaburzeń treści myślenia, niektóre tylko pozornie przypominają urojenia, a właściwe różnicowanie wymaga czasu, cierpliwości, wiedzy i doświadczenia.

Nie każdy biegły potrafi też ocenić, że paranoja rozwija się stopniowo. Najpierw pojawia się podejrzliwość, potem myślenie projekcyjne i wybiórcze oraz wrogość. Kolejnym etapem jest paranoiczna luminacja wyrażana deklaracjami chorego, że „wszystko stało się jasne”, już rozumie co się dzieje. W końcu pojawiają się urojenia.

Warto pamiętać, że w urojeniach prześladowczych może znajdować się przysłowiowe „ziarno prawdy”. Chory potrafi je przy tym przedstawić w logiczny, przekonywujący sposób.

Inny zupełnie wątek dominował w wykładzie dr n.med. Katarzyny Jankowskiej – prezesa Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej i naukowca Collegium Medicum UMK w Toruniu. Wykład zatytułowany „Współczesne standardy komunikacji z pacjentem w diagnostyce i postępowaniu leczniczym” zdominowały zagadnienia jakości relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem w płaszczyźnie komunikacji słownej.

Zdolność to budowania takich relacji uchodzi współcześnie za jedną z kluczowych kompetencji klinicznych. Dokładniej chodzi o umiejętność wyjaśnienia, słuchania i nawiązania empatycznej relacji z pacjentem.

Z umiejętnością tą wiąże się z kolei zakres i dokładność prowadzenia dokumentacji leczenia, co w dalszej kolejności może posiadać istotne znaczenie na etapie postępowania dowodowego w sprawie o błąd w leczeniu.

Uwagi o „Instrumentach identyfikacji przez NFZ nieprawidłowości i nadużyć w systemie ochrony zdrowia” były przedmiotem rozważań Piotra Brombera – prezesa Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Wykładowca z Zielonej Góry wskazał na podstawowe sposoby dokonywania nadużyć w systemie ochrony zdrowia i metody ich zwalczania.

W kolejnym wystąpieniu dr Damian Wąsik z Zakładu Podstaw Prawa Medycznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu, a zarazem prokurator w Gdańsku zajął się skomplikowanym i trudnym zagadnieniem „Prawnokarnych aspektów wytwarzania i obrotu wyrobami medycznymi”. Autor wskazał m.in. na zakaz wprowadzania do obrotu wyrobów niebezpiecznych, przeterminowanych i zużytych, a także wyrobów wprowadzających pacjentów w błąd.

Omówił też zasady rządzące klinicznym testowaniem leków, ich wprowadzaniem do obrotu oraz zakres odpowiedzialności producenta i dystrybutora wyrobów medycznych z tytułu naruszenia obowiązujących przepisów.

Warto nadmienić, że dr Damian Wąsik zaprezentował tego samego dnia jeszcze jeden wykład. Był on poświęcony problematyce dowodowej badania zgonów na stole operacyjnym.

Duże zainteresowanie słuchaczy wzbudziło wystąpienie dra n. med. Włodzimierza Płotka, który reprezentował Katedrę Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Podczas prezentacji pt. „Anestezjologia – podstawowe zagadnienia związane z wystąpieniem potencjalnych błędów medycznych” dr Płotek wskazał m.in. na podstawowe czynniki potencjalnych zagrożeń. Zaliczył do nich takie sytuacje, jak: brak kontroli sprzętu przed znieczuleniem, pierwsze doświadczenie z danym zdarzeniem krytycznym, ogólny brak doświadczenia, nieuwaga i nonszalancja, pośpiech i panika, brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej, ograniczone pole widzenia oraz przemęczenie.

W rezultacie może nastąpić: nieodpowiednie przygotowanie strzykawek, błąd przy podaniu podawanego leku, zwykle środka zwiotczającego, uszkodzenie lub awaria sprzętu, nieprawidłowa droga podaży leku, a także zakłócenie procesu komunikacji i błędne zrozumienie dyspozycji kierującego akcją ratującą życie czy operacją.

Ryzyko błędu ograniczane jest m.in. poprzez standaryzację procedur oraz podwójne sprawdzenie danych na ampułce, strzykawce czy sprzęcie. Uprawnia to do ważnego wniosku, że przestrzeganie standardów postępowania jest podstawowym sposobem unikania zdarzeń krytycznych, dzięki czemu anestezja XXI wieku jest relatywnie bezpieczna.

Świadomość tego wniosku i znajomość standardów anestezjologicznych jest z kolei ważnym elementem planowania i organizacji śledztwa o błędy lecznicze z tego zakresu.

Kronikarska rzetelność wymaga też odnotowania, że gośćmi drugiego dnia seminarium byli przedstawiciele Centralnego Biura Antykorupcyjnego, którzy podzielili się ze słuchaczami krótkimi uwagami na temat pracy CBA i wskazali na typowe postacie zjawisk korupcyjnych w systemie opieki zdrowotnej.

Ostatni, trzeci dzień konferencji rozpoczął się spotkaniem z prokuratorem Danielem Lermanem z Departamentu ds. Przestępczości Zorganizowanej i Korupcji Prokuratury Krajowej w Warszawie. Zaprezentowany na doświadczeniach konkretnej sprawy wykład pt. „Metodyka śledztwa na przykładzie wielowątkowej sprawy korupcyjnej ze styku służby zdrowia i wymiaru sprawiedliwości” uzmysłowił uczestnikom zbąszyńskiego spotkania, jak przemyślne i zarazem złożone może być modus operandi organizatorów i uczestników przestępczego porozumienia na obszarze tych dwóch systemów.

Nie wnikając w tym miejscu w szczegóły, warto wskazać, że w arsenale przestępców znalazły się m.in. takie metody działania, jak: powoływanie się na wpływy w organach ścigania i wymiaru sprawiedliwości, sztuczne wywoływanie objawów wskazujących na zagrożenie życia i zdrowia u osób, którym groziło pozbawienie wolności lub już pozbawionych wolności, fabrykowanie dokumentacji leczniczej na bazie autentycznych lub podrobionych dokumentów.

Pozyskana w omawianej sprawie wiedza dostarczyła prelegentowi przesłanek do zaprezentowania możliwych do wykorzystania metod pozyskiwania i wersyfikacji dowodów w innych postępowaniach z tego zakresu.

Autorem drugiego w tym dniu wystąpienia był Andrzej Leciak – prokurator Prokuratury Krajowej w stanie spoczynku, który dokonał przeglądu orzecznictwa sadów polskich oraz poglądów nauki w zakresie zamykającym się tematem: „Odpowiedzialność karna związana z wykonywaniem czynności medycznych i około medycznych w doktrynie i judykaturze”.

Przywołane orzeczenia uświadomiły słuchaczom nie tylko stopień skomplikowania problematyki prawnej błędów leczniczych, ale też ewolucję, jaka była udziałem przedstawicieli doktryny i sądów na przestrzeni ostatnich dziesiątków lat.

Jedną z ważniejszych konkluzji prelegenta było uznanie, że warunkiem legalności czynności leczniczej jest: posiadanie niezbędnych uprawnień przez leczącego, zgoda pacjenta lub innej upoważnionej osoby, cel leczniczy czynności oraz wykonanie jej zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Możliwości dokonywania miarodajnych ustaleń dowodowych na podstawie materiałów biologicznych pozyskanych z ekshumowanych zwłok w prezentacji zatytułowanej: „Ekshumacja zwłok. Granice potencjalnego wykorzystania w sprawach o błędy lekarskie” przedstawił dr n. med. Czesław Żaba – kierownik Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Ekshumacja zwłok, ich sekcja i badania pobranych narządów niekiedy jest jedyną i ostatnią szansą uzyskania dowodu lub jego oceny w śledztwie o błąd medyczny. Poznański naukowiec i ekspert zwrócił tez uwagę, że w przeciwieństwie do ekshumacji administracyjnych, ekshumacje wykonywane na polecenie sądu lub prokuratora mogą być wykonywane o każdej porze roku.

Szybkość postępujących przeobrażeń pośmiertnych nakazuje natomiast podejmowanie decyzji o sekcji zwłok ekshumowanych w czasie możliwie najkrótszym po zgonie.

Ostatnią, merytoryczną część seminarium zamknęło wystąpienie lek. med. Artura de Rosier z Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu. Wykładowca jest rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej lekarzy. Nieprzypadkowo więc prezentacja zatytułowana: „Odpowiedzialność zawodowa lekarza i lekarza dentysty. Współdziałanie z organami ścigania i wymiaru sprawiedliwości w postępowaniu z zakresu odpowiedzialności zawodowej” stanowiła znakomite dopełnienie problematyki konferencji.

Warto tu podkreślić, że postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów jest postępowaniem odrębnym od postępowania karnego. Obydwie sprawy toczą się niezależnie od siebie, także wówczas, gdy dotyczą tego samego czynu. Jednak, tak jak prokurator może wykorzystywać materiały dowodowe pozyskane przez rzecznika, tak rzecznik może wykorzystać dla celów odpowiedzialności zawodowej dowody przeprowadzone przez prokuratora.

Na zakończenie spotkania głos ponownie zabrał Prokurator Okręgowy w Zielonej Górze Jarosław Kijowski. Podziękował uczestnikom za przykładne zdyscyplinowanie, wykładowcom za podzielenie się wiedzą, a moderatorom poszczególnych sesji za prowadzenie konferencji. Słowa podziękowania przekazał także przedstawicielom Prokuratora Krajowego i dyrektor Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury w Krakowie.

Osobne i zasłużone podziękowania skierowane zostały do pracowników Prokuratury Okręgowej w Zielonej Górze za doskonałe przygotowanie seminarium pod względem organizacyjnym. Gromkie brawa z sali obrad potwierdziły celność adresatów tego fragmentu wypowiedzi Prokuratora Okręgowego.

Wypadnie też dodać, że w seminarium wzięło udział niemal stu uczestników, w tym eksperci oraz osoby realizujące zadania śledztwa na różnych poziomach. Obecni byli przedstawiciele Komendy Wojewódzkiej Policji w Gorzowie Wlkp., Komendy Miejskiej Policji w Zielonej Górze, Centralnego Biura Śledczego Policji w Gorzowie Wlkp i innych służb. 

Uczestnikami seminarium – poza prokuratorami zielonogórskimi – była największa, jak dotąd, liczba prokuratorów z prokuratur zewnętrznych, w tym z okręgów: warszawskiego, łódzkiego, gdańskiego, jeleniogórskiego, legnickiego, częstochowskiego, katowickiego, poznańskiego i konińskiego. Środowisko sędziowskiego reprezentowali sędziowie z okręgów zielonogórskiego i poznańskiego. Wszyscy otrzymali odpowiednie certyfikaty potwierdzające udział w szkoleniu.

W powszechnie podzielanej przez uczestników opinii, XIII Ogólnopolskie Seminarium Kryminalistyczne, jakkolwiek tym razem zdominowane przez zagadnienia materialno- i procesowo-prawne spełniło w całości stawiany sobie cel, jakim było przybliżenie słuchaczom problematyki błędu leczniczego i innych nieprawidłowości w ochronie zdrowia.

Jan WOJTASIK

Miejsce pierwszej publikacji:

Prokuratura Okręgowa w Zielonej Górze

Data pierwszej publikacji: 2017.05.29.